INTRODUCCIÓN
La literatura está cada vez más interesada en el bruxismo, debido a que se encuentra relacionado con múltiples trastornos como: dolor orofacial, enfermedades neurológicas, apnea del sueño y problemas dentales.
La Academia Americana de Dolor Orofacial define bruxismo como “una actividad parafuncional diurna o nocturna que incluye apretar, rechinar o arrastrar los dientes inconscientemente”. De acuerdo con la evidencia, la prevalencia del bruxismo en niños presenta una gran variación, fluctuando entre un 5% a 40% en la población mundial; además se describe que va disminuyendo con la edad y no presenta diferencias entre géneros. Este amplio rango de prevalencia se debe a las diferencias entre los criterios diagnósticos, los protocolos de examinación y el tipo y número de muestras. Además, presenta dos manifestaciones circadianas diferentes: a) ocurre durante la vigilia, o b) ocurre durante el sueño.
Por lo general, los pacientes aprietan los dientes durante el bruxismo vespertino y rechinan durante el sueño, siendo este último el más frecuente. Los niños deben realizar movimientos anteroposteriores de los maxilares y desgaste de los dientes durante la dentición temporal y mixta, para llevar a cabo el segundo avance fisiológico de la oclusión. Debido a esto, múltiples autores coinciden en que si el frotamiento y los ruidos oclusales se prolongan más allá de los 8 años, se puede considerar que el niño está realizando una actividad parafuncional similar a la del adulto, aunque esto es relativo, por lo que debe ser evaluado por un especialista.
Una consulta frecuente de los padres al acudir al odontólogo es el ruido intenso y repetido que producen sus hijos, durante el rechinamiento dentario, especialmente en la noche. Este puede producir problemas dentales y neuromusculares, entre los que se incluyen: atrición dentaria, enfermedad periodontal, hipertrofia de los músculos masticatorios, dolores de cabeza y trastornos temporomandibulares. Por lo anterior, es de suma importancia que el odontólogo sepa diagnosticar el bruxismo en niños, eduque a los padres, conozca las posibilidades de tratamiento, prevenga sus posibles consecuencias e identifique las comorbilidades asociadas. El objetivo de esta revisión fue evaluar y obtener los estudios más actualizados acerca del bruxismo en niños, específicamente su etiología, diagnóstico y posibilidades de tratamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión a través de la búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed, SCiELO, Cochrane, Google Académico y ScienceDirect. De estas fuentes se utilizaron artículos de texto completo y se seleccionaron con base en el nivel de evidencia y calidad de reporte. Asimismo, se incluyeron las revistas científicas suscritas y de libre acceso encontradas en las bases de datos. Se buscaron revisiones sistemáticas, estudios clínicos, estudios de casos y controles, de cohorte y transversales. Dentro de los criterios de inclusión, los artículos debían contener las palabras de búsqueda, tener acceso a texto completo, ser publicaciones en español e inglés, y limitarse a los últimos 11 años.
Por otro parte, fueron excluidos aquellos artículos que estuviesen en un idioma diferente a los anteriormente descritos o que no exista la posibilidad de obtener el texto completo. Las palabras claves utilizadas fueron: bruxismo, niños, etiología, manejo terapéutico. Para definir el nivel de evidencia científica y grado de recomendación, se utilizó el esquema propuesto por la AATM.
RESULTADOS
Veintiún artículos fueron seleccionados, entre ellos revisiones sistemáticas, reporte de casos, y estudios prospectivos y retrospectivos.
ETIOLOGÍA DEL BRUXISMO
La literatura es extensa y contradictoria con respecto a la etiología del bruxismo en la infancia, por lo que se ha concluido que su origen es multifactorial e involucra factores hereditarios, psicológicos y conductuales.
Distintos autores concuerdan que existen tres grandes factores como origen fisiopatológico del bruxismo. En primer lugar, se encuentran los factores morfológicos, entre los que encontramos alteraciones en la oclusión dentaria y anomalías articulares y óseas. En segundo lugar, factores fisiopatológicos, como la química cerebral alterada; y finalmente, los factores psicológicos como ansiedad, características de la personalidad y estrés. Se ha reportado que la probabilidad de que niños con problemas psicológicos desarrollen bruxismo es de un 36% a un 40%. En cuanto a los factores fisiopatológicos, la evidencia científica afirma que los hábitos orales, trastornos temporomandibulares, maloclusiones, hipoapnea, altos niveles de ansiedad y el estrés estimulan el sistema nervioso central, el cual responde con una alteración de la neurotransmisión de la dopamina, y la respuesta periférica es el apriete y rechinamiento dental.
Del mismo modo, el bruxismo también afecta a todos los músculos del complejo craneomaxilofacial, hombros y del cuello, debido a que comparte inervaciones a través del complejo trigémino cervical (compuesto por el nervio cervical superior y trigémino). Asimismo, a nivel anatómico, los ejes de los movimientos excéntricos de la columna cervical y la mandíbula coinciden en el occipucio, lo cual hace que la posición de la mandíbula influya en la actividad de los músculos cervicales y la inclinación del cuello, para influir en la actividad esternocleidomastoidea bilateral. Por otro lado, la literatura asocia el bruxismo del sueño con enfermedades sistémicas y del sueño, incluyendo parasomnias, problemas del estado de ánimo y trastornos neuroconductuales. Debido a la naturaleza multifactorial del bruxismo, es importante establecer su diagnóstico en función a su etiología y no solo a los síntomas clínicos que presente el paciente, dado que así podremos llegar a comprender la interacción de estos factores en el desarrollo y empeoramiento de la patología.
DIAGNÓSTICO DEL BRUXISMO
El diagnóstico del bruxismo suele ser desafiante, dado que a pesar de que existe mucha evidencia del tema, no existe un criterio universalmente aceptado para su diagnóstico. Es por esto que normalmente el bruxismo suele ser relatado al odontólogo por los pacientes y/o los padres. En general, el bruxismo en niños se diagnostica mediante la integración de dos aspectos.
Primero, se realiza un cuestionario a los padres, donde estos indican la ocurrencia del rechinamiento dentario de sus hijos, además de realizar la anamnesis respecto a la administración de fármacos, desórdenes médicos, mentales o del sueño, los cuales pueden influir en la ocurrencia de la parafunción.
Luego, se realiza un examen clínico completo, propuesto por la Academia Americana del Sueño, que incluye la presencia de sonidos al rechinar o apretar los dientes durante el sueño, y uno o más de los siguientes signos y síntomas: atrición anormal dentaria, molestias musculares de la región orofacial, fatiga o dolor y bloqueo mandibular al despertar, o hipertrofia del músculo masetero, hipersensibilidad o sonidos de la ATM (articulación temporomandibular), y evidencia de indentaciones en lingual y en mejillas.
Aunque el método anterior es eficaz para diagnosticar bruxismo, el gold estándar es la polisomnografía (PSG), dado que es un método objetivo. Esta permite la monitorización simultánea del sueño electroencefalográfico, electrocardiográfico, electromiográfico y señales respiratorias durante el sueño. No obstante, la PSG no es muy utilizada, debido a que son muy costosas y requieren de mucho tiempo.
TRATAMIENTO DEL BRUXISMO
Debido a que el bruxismo es una actividad parafuncional multifactorial, su tratamiento debe ir enfocado a solucionar los factores etiológicos. Es por esto que existen distintas modalidades terapéuticas para el bruxismo en niños, entre las que encontramos estrategias dentarias, psicológicas y farmacológicas.
Existe una falta de evidencia científica de los tratamientos anteriormente mencionados, además de controversia entre los distintos autores sobre la eficacia del mismo.
En cuanto a la terapéutica odontológica, se puede mencionar el uso de dispositivos oclusales durante el sueño, utilizados con el fin de proteger los dientes y el sistema masticatorio, aumentar reversiblemente la dimensión vertical oclusal, disminuir la hiperactividad muscular y disminuir la presión intraarticular. Además, existen aparatos ortopédicos-ortodóncicos utilizados en casos de anomalías dentomaxilares, como compresiones, donde se ha observado que al realizar una expansión del maxilar superior, existe una disminución del bruxismo del sueño y una mejora de los trastornos del sueño al tratar los desórdenes respiratorios.
Este tipo de tratamiento debe ser supervisado continuamente por el especialista, con el fin de no interferir con el patrón de crecimiento normal del niño. No obstante, en dentición temporal y mixta, no existe suficiente evidencia científica que respalde el uso de estos dispositivos oclusales, dado que pueden comprometer el crecimiento de los maxilares.
Por otro lado, el tratamiento psicológico se utiliza para lograr cambios de hábitos y reducir el estrés emocional y ansiedad del individuo, el cual ha sido eficaz en la disminución de los signos de bruxismo. Y finalmente las farmacológicas, para mejorar los niveles de estrés y ansiedad, aumentando la calidad y horas de sueño. Se utilizan distintos fármacos, tales como propanolol, amitriptilina, que no han demostrado una disminución de los signos ni síntomas del bruxismo.
Por otra parte, el clonazepam, toxina butolítica y hidrozicina, han demostrado ser efectivos, pero se recomiendan estudios adicionales, dado que no hay disponibles suficientes intervenciones farmacológicas y no farmacológicas efectivas y seguras para tratar el bruxismo en niños.
DISCUSIÓN
La literatura es extensa y no muy clara con respecto a la etiología del bruxismo en niños. Esto se debe a que esta parafunción ha sido asociada a distintos factores como maloclusiones, trastornos del sueño, estrés, entre otras.
En primer lugar, en cuanto a los desórdenes psicológicos, Ferreira y cols. afirmaron que los niños con trastorno por déficit de atención, hiperactividad y problemas de conducta tienen mayores riesgos de padecer bruxismo. Por otro lado, De Luca y cols. realizaron una revisión sistemática, donde no encontraron evidencia para apoyar o negar una relación entre bruxismo del sueño y factores psicosociales en niños menores de 5 años. En cambio, encontraron que niños de entre 6 a 11 años de edad sí presentaban una asociación significativa entre el bruxismo del sueño y personalidades ansiosas o estresantes.
Asimismo, Machado y cols. coincidían con los autores anteriormente mencionados, afirmando que las personalidades de extrema responsabilidad y neurotismo son factores determinantes en el desarrollo del bruxismo en los niños. También observaron que durante la exfoliación de piezas temporales se origina una inestabilidad oclusal, que es otro factor etiológico que puede relacionarse con la parafunción.
Serra-Negra y cols. también investigaron sobre el tema, y concluyeron que el bruxismo del sueño es un mecanismo liberador de tensión, por lo que es la manera con la que el individuo maneja sus conflictos diarios, dependiendo de sus rasgos de personalidad.
En segundo lugar, el bruxismo en niños ha sido relacionado con factores oclusales y malos hábitos. Gonçalves y cols. concluyeron que no existe una diferencia estadísticamente significativa en la relación entre factores oclusales y bruxismo; pero entre la parafunción y malos hábitos sí existe. Asimismo, en la investigación realizada por Barbosa y cols. se concluyó que los factores morfológicos (entre ellos la oclusión dentaria) están implicados en la etiología del bruxismo.
Nahás-Scocate y cols. no coinciden con la teoría anterior, dado que obtuvieron que la literatura reporta que factores oclusales como relación canina y molar, mordida abierta y mordida cruzadas presentan un rol importante en el desarrollo del mal hábito.
En tercer lugar, otro factor etiológico del bruxismo del sueño en infantes son los trastornos del sueño. Esto fue evaluado por Castroflorio y cols., quienes encontraron esta asociación y sugirieron distintos tipos de procedimientos, tales como: dormir todos los días a la misma hora, no comer grandes cantidades de comida horas antes del sueño, no dormir siestas, entre otros, como tratamiento para el bruxismo del sueño. Lo anterior concuerda con el metaanálisis realizado por Guo y cols., quienes encontraron que los ronquidos, la respiración bucal, el sueño inquieto, posición decúbito prono al dormir y la falta de horas de sueño son factores relacionados con la parafunción. Y recomienda que los padres reduzcan estos comportamientos para disminuir el riesgo de desarrollar o aumentar el bruxismo.
En cuarto lugar, con respecto a la postura corporal, Motta y cols. la relacionaron con el bruxismo en niños. Observaron que los niños con bruxismo presentaban una postura más anterior de cabeza, que fue significativamente mayor que en los niños que no manifestaban la patología. Por lo tanto, sugerían que se evaluara la postura de la cabeza en la evaluación y tratamiento de los niños con bruxismo.
CONCLUSIÓN
Es de suma importancia conocer la etiología, diagnóstico y posible tratamiento en niños con bruxismo, dado que además de ser una consulta frecuente de los padres, es necesario manejar la información en caso de que el infante presente signos o síntomas. Además, se recomienda que el manejo terapéutico se lleve a cabo por un equipo multidisciplinario, buscando principalmente la causa. Hoy en día, la literatura no es tajante sobre el tratamiento a seguir, dado que depende de múltiples factores, en especial de la etiología de la parafunción. Por otro lado, son necesarios estudios que comparen el diagnóstico con polisomnografía y no a través de cuestionarios, debido que no son el gold estándar.